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入院になったら必ず準備を!知らずに損をしないためのメモ

投稿日:2018年8月1日 更新日:

長期で入院をするときには「高額療養費」の手続きを

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※写真はイメージです。

この記事では、高額療養費の制度についての説明をしています。

アロハ!しっとりつやつや、モイスティマイアの青クマです。

ケガや病気で、急に病院に「入院」をすることになったときに、気になるのが「医療費」です。

日本には「健康保険」という制度があり、総医療費の「1割〜3割」での負担で済みますが、それでもかかる医療費は大きなものです。
お金がない…どうしようとか、生命保険に入っていないなど、さまざまな焦りが出てくることと思います。

青クマ
そんなときには、「高額療養費」という制度があるよ。

「高額療養費」の制度を利用すると、ある一定の金額以上の支払いを免除することができます(場合によっては、一旦全額支払うこともあります)。

治療費がかかればかかるほど、免除される額が大きくなるという制度です。
結構知らない方がいらっしゃるようですので、ぜひ活用をしていただきたいと思います。

高額療養費で医療費を大幅に「減額」することができる

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※写真はイメージです。

「高額療養費」の申請をすると、「医療費」の負担が大幅に下がります。

医療費のうち、「一定の金額を超えたもの」が、「免除」の対象となります。
一定の金額を超えないものについては、誰でも全額を支払う必要があります。

超えたものが「いくらからなのか」ということについてですが、高額療養費には、「区分」と「計算方法」があります。

これらによって、最低限病院に支払わなければならない「金額」が決定します。
また、世帯の所得によって、区分が変わります。

70歳未満の方については、下のとおりになります。

  • 区分ア (標準報酬月額が83万円以上) → 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
  • 区分イ (標準報酬月額が53万~79万円) → 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
  • 区分ウ (標準報酬月額が28万~50万円) → 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
  • 区分エ (標準報酬月額が26万円以下) → 57,600円
  • 区分オ (市区町村民税の非課税者など) → 35,400円

「区分」と「計算方法」は、上のような複雑なものになっています。

スカノレ
「総医療費」とは、治療費の中で、健康保険が適用される「10割分」の金額のことをいうぞ。

ゾイ
医療費は、「点数」で計算がされているよ。1点=10円の計算になるの(一部例外があります)。

ダイヤ
請求書を見ると、「総医療費」も点数で計算がされているから、10倍にしたものが金額になるぞ。

70歳以上〜75歳未満の方にについては、下のとおりになります。

  • 現役並みⅢ
    (標準報酬月額83万円以上・医療費の負担割合が3割) → 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
  • 現役並みⅡ
    (標準報酬月額53万~79万円・医療費の負担割合が3割) → 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
  • 現役並みⅠ
    (標準報酬月額28万~50万円・医療費の負担割合が3割) → 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
  • 一般所得者(現役並み・低所得者以外) → 57,600円
  • 低所得者I → 24,600円
  • 低所得者II → 15,000円

入院が「4ヶ月以上」続くときは、「多数該当」となり、さらに費用が下がります。

75歳以上の方は、高額療養費の申請の必要はなく、すでに免除をされた金額で病院の請求書が発行されます。

上の計算式で出た金額以上の医療費がかかったときは、いくらかかっても、超えたものが免除をされるということになります。
該当をされる方は、必ず手続きを取ったほうが良いでしょう。

青クマ
ひとつ例外があって、「交通事故によるケガ」については、健康保険が使えないよ。

スカノレ
医療費の支払いについては、病院の窓口ではなく、「車の保険会社」の指示に従うんだぞ。

万一手続きをせず全額を支払ってしまっても、あとから「還付請求」ができますので、ご安心ください。

還付請求については、次の「申請方法」のところで説明をします。

高額療養費の「申請方法」について

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※写真はイメージです。

高額療養費の申請先は、ご自身の加入している「健康保険組合(保険者)」が窓口になっています。

  • 社会保険 → 協会けんぽ、共済保険、はけんけんぽ、組合保険など
  • 国民健康保険 → 居住地の市町村役場

お手持ちの「健康保険証」の下のほうに、加入をされている保険組合の名前の記載がされています。

病院の入院費の計算は1ヶ月分(例:8月1日〜8月31日)で、「レセプト」という請求書を作成して請求を行います。
患者さんの負担分は患者さんへ入院費の請求書が行き、保険者にはレセプトが行きます。

申請は必ず、入院をした月じゅうに行ってください。

それまでに退院となってしまったときは、一度病院の窓口に相談をしてみてください。
一旦全額を支払うか、保留になるかなどの対応がありますので、病院の窓口の指示に従ってください。

申請書は、健康保険組合の窓口でもらえます。
ホームページからダウンロードをして、郵送で申請ができる組合もありますので、確認をしてみてください。

青クマ
協会けんぽのものなら、窓口でもらえる病院もあるよ。

窓口で申請をすると、その日のうちに、「限度額認定書」という証明書が発行されます。
郵送で申請をした場合は、後日の発行となり、少し時間がかかります。

限度額認定書が手元に来たら、すみやかに病院の窓口に提示をしてください。

あとは病院の方で、支払いの手続きをしていただけます。

一旦全額を支払ってしまったときは、ご自身で健康保険組合(保険者)に請求をすることで、「還付」を受けることができます。

手続きをするとき、「領収書」が必ず必要になりますので、なくさないようにしましょう。
すでに支払ってしまった医療費に対しての高額療養費は、対象であれば、最大「2年前分」までさかのぼって請求ができます(事前に問い合わせることをおすすめします)。

少し手続きが面倒ですが、申請を行っておくことで、大幅に医療費の負担が減ります。

高額療養費に「含まれないもの」について

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※写真はイメージです。

高額療養費の対象となるのは、治療費(保険内負担金)のみです。

  • 食事代
  • 個室などのお部屋代
  • オムツやコルセットなど、健康保険の適用とならないもの

上のものは対象外になりますので、ご注意ください。

食事代も対象になりそうなところですが、あくまで「治療」にかかったものの費用となるので、対象とはなりません。
健康保険は適用をされていますので、ご安心ください。

高額療養費は「出産」にも利用ができるか

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※写真はイメージです。

出産にかかる費用は、自費で支払うことになり、基本的には健康保険が使えません。

青クマ
「帝王切開」のときは「手術適応」となるため、出産費用に対して、健康保険を使うことができるよ。

「切迫早産」や「悪阻(おそ:つわりのことです)」など、何か病気として治療を行ったときは、その部分のみ健康保険を使うことができます。
この間に出産をしても、出産にかかる費用については、健康保険は使えません。

治療費となるため、高額療養費の申請をすることもできます。

出産には、「出産育児一時金」というものがありますので、こちらを検討してみましょう。
健康保険に加入をしている方であれば、どの方でも対象です。

高額療養費の「制度」について

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※写真はイメージです。

高額療養費(こうがくりょうようひ)とは、健康保険法等に基づき、日本において保険医療機関の窓口で支払う医療費を一定額以下にとどめる、公的医療保険制度における給付のひとつである。1973年(昭和48年)の医療制度改革によって始まった。財政規模は2013年(平成25年)度では2兆2200億円ほどであり、国民医療費40.1兆円の5%程度を占めている。原則として、保険者に対し高額療養費支給申請書を提出することで自己負担限度額を超えた額が後に支給されるが、所定の要件を満たせば支給申請書を提出しなくても自動的に支給される制度(現物給付もしくは保険者の側で計算)もある。

名称は「高額医療費」「高額医療費制度」ではない(このように間違える人が非常に多いのは、税法や確定申告において「医療費控除制度」が存在しているからである)。医療費控除とは異なり、保険金などで補填される金額(民間の医療保険の給付金など)は、高額療養費の算出基準に含まれない。

支給要件

1ヶ月間にかかった自己負担額を合算し、自己負担限度額を超えた額については保険者(全国健康保険協会、健康保険組合、市町村等)によって支給される(健康保険法第115条、同施行規則第109条、国民健康保険法第57条の2)。

「1ヶ月間」とは、暦月(同月の1日~31日まで)をいう。保険者が窓口負担額を把握する方法は、現行では保険医療機関が暦月単位で作成し保険者に提出するレセプトしかないため、このような扱いとなる。
部屋代等の特別料金、歯科材料における特別料金、先進医療の先進技術部分、自費診療を受けて償還払いを受けた場合における算定費用額を超える部分など、保険外の負担については対象外となる。また保険給付であっても定額制(標準負担額)である入院時の食事療養や生活療養も対象外である。

<< 以下省略 >>

※Wikipediaより引用
一部省略・改行・リスト化と、マーカー表記をしています。文章自体の改変はいたしておりませんが、万一侵害に当たる場合は、大変恐れ入りますが、お知らせくださいますと幸いです。

まとめ

ケガや病気で、急に病院に入院することになったとき、医療費としてまとまったお金が必要になります。

生命保険に入っていない…など、困ったことになる前に、「高額療養費」の申請をしておくことをおすすめします。

ある一定の金額は支払わなければなりませんが、「高額療養費」の制度を利用すると、医療費を大幅に減らすことができます。

特に、手術をするときは医療費が高額になるため、必ず申請をしておきましょう。
健康保険に加入をしていれば、誰でも申請をすることができます(一部例外があります)。

  • 社会保険 → 協会けんぽ、共済保険、はけんけんぽ、組合保険など
  • 国民健康保険 → 居住地の市町村役場

お問い合わせの窓口は、上のとおりです。

少々制度がややこしく、手続きが面倒ですが、75歳未満の方は必ず活用をしてください。

青クマ
お大事になさってください。
  • この記事を書いた人

モイスティマイアの青クマ

着ぐるみを着ていますが、中身はゲームや映画などが好きな、femaleです。 人生はロールプレイングゲームのようだ、と勝手に思っています。 主に、ゲームのことを中心とした雑記ブログですが、おすすめ商品の紹介もしています。貧血持ちのため、顔色が悪いとよく言われます。 こちらでは、「青クマ」もしくは「モイスティ」と呼んでください。

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